新版藥品目錄實(shí)施，將用藥決策權(quán)真正還給臨床醫(yī)生
來(lái)源：轉(zhuǎn)載醫(yī)藥云端工作室 | 發(fā)表時(shí)間：2023-03-20
來(lái)源：中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)
新版國(guó)家醫(yī)保藥品目錄自3月起在全國(guó)各地落地實(shí)施。各地參保群眾在看病購(gòu)藥的時(shí)候，將享受新版目錄的藥品報(bào)銷范圍和價(jià)格。在報(bào)銷范圍方面，新版目錄不僅在藥品品種數(shù)上有所增加，達(dá)到了2967種，和此前相比共新增111個(gè)藥品；與此同時(shí)，在具體藥品的支付范圍上也發(fā)生了比較明顯的變化。這一變化雖然沒(méi)有品種數(shù)量增加更容易帶來(lái)直觀的理解，但醫(yī)生和患者在開(kāi)具、使用相關(guān)藥品的時(shí)候就會(huì)有切身感受。醫(yī)保藥品目錄，正在逐步將用藥決策權(quán)真正還給臨床醫(yī)生。醫(yī)保藥品目錄為什么會(huì)有“限定支付范圍”？醫(yī)保藥品支付范圍其實(shí)并不是國(guó)家醫(yī)保局成立以后才有的新概念。事實(shí)上，早在2004年，原勞動(dòng)部印發(fā)《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》，就開(kāi)始限定醫(yī)保藥品支付范圍，并沿用至今。《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2022 年）》（以下簡(jiǎn)稱國(guó)家醫(yī)保藥品目錄）由凡例、西藥部分、中成藥部分、協(xié)議期內(nèi)談判藥品(含競(jìng)價(jià)藥品) 部分、中藥飲片部分5部分組成。“限定支付范圍”在《凡例》中有明確解釋，是指“符合規(guī)定情況下參保人員發(fā)生的藥品費(fèi)用，可按規(guī)定由基本醫(yī)療保險(xiǎn)或生育保險(xiǎn)基金支付。工傷保險(xiǎn)支付藥品費(fèi)用時(shí)不受限定支付范圍限制。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在支付費(fèi)用前，應(yīng)核查相關(guān)證據(jù)?！?具體來(lái)說(shuō)，主要包括以下幾種情況：一是標(biāo)注了適應(yīng)癥的藥品，是指參保人員出現(xiàn)適應(yīng)癥限定范圍情況并有相應(yīng)的臨床體征及癥狀、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查證據(jù)以及相應(yīng)的臨床診斷依據(jù)，使用該藥品所發(fā)生的費(fèi)用可按規(guī)定支付。二是標(biāo)注了二線用藥的藥品，支付時(shí)應(yīng)有使用一線藥品無(wú)效或不能耐受的證據(jù)。三是標(biāo)為“限工傷保險(xiǎn)”的藥品，是僅限于工傷保險(xiǎn)基金支付的藥品，不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金支付范圍。四是“限生育保險(xiǎn)”的藥品，是生育保險(xiǎn)基金可以支付的藥品，城鄉(xiāng)居民參保人員發(fā)生的與生育有關(guān)的費(fèi)用時(shí)也可支付。在實(shí)踐中，上述四類限定中第三類和第四類通常很少存在爭(zhēng)議，爭(zhēng)議較大、容易對(duì)醫(yī)生和患者臨床用藥產(chǎn)生影響的主要為前兩類限定，也是近兩年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整對(duì)支付限定調(diào)整最大的部分。部分人會(huì)把它理解為醫(yī)保對(duì)臨床用藥權(quán)的干涉，從而質(zhì)疑甚至反對(duì)這些限定。而實(shí)際上，“支付限定”是醫(yī)?；鹪谔囟v史條件下對(duì)維護(hù)基金安全、防止藥品濫用所采取的一種策略，包括適應(yīng)癥限定的各類限定，都只是用于醫(yī)?；鹬Ц兜囊环N規(guī)定，并不是臨床用藥的規(guī)定，醫(yī)生在下處方時(shí)仍然要依據(jù)患者病情和藥品說(shuō)明書(shū)合理用藥。為什么現(xiàn)在可以逐步放開(kāi)支付限定？怎么放開(kāi)？雖然醫(yī)保藥品限定支付范圍對(duì)維護(hù)基金安全、防止藥品濫用發(fā)揮了積極作用，但確實(shí)也有一些限定支付范圍限制了醫(yī)生臨床合理用藥或不易操作。并且，隨著醫(yī)保制度改革不斷向縱深推進(jìn)，包括這一問(wèn)題在內(nèi)的一些醫(yī)保深層次問(wèn)題也在漸次顯現(xiàn)。近年來(lái)，越來(lái)越多的醫(yī)務(wù)人員和患者反映，醫(yī)保藥品支付范圍限定逐漸成為影響臨床合理用藥的因素。“民有所呼，政有所應(yīng)”。面對(duì)這種情況，國(guó)家醫(yī)保局以解決人民群眾“急難愁盼”問(wèn)題為己任，在著手建立國(guó)家醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制的同時(shí)，也將著手解決限定支付范圍問(wèn)題提上了日程。與此同時(shí)，深化醫(yī)保制度改革的不斷推進(jìn)，讓醫(yī)?；鹗褂糜辛烁嗫茖W(xué)、有效的管理手段，也為放開(kāi)限定支付范圍提供了充分的基礎(chǔ)。國(guó)家醫(yī)保局表示，通過(guò)近年來(lái)積極開(kāi)展國(guó)家組織藥品集中帶量采購(gòu)、藥品目錄準(zhǔn)入談判，全力推進(jìn)DRG、DIP等支付方式改革，強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管，著力提升醫(yī)保信息化、智能化管理水平，全鏈條全系統(tǒng)發(fā)力，藥品使用監(jiān)督管理能力和水平顯著提高，在說(shuō)明書(shū)之外再對(duì)藥品支付范圍進(jìn)行限定的必要性已大幅降低。不過(guò)，支付限定調(diào)整復(fù)雜敏感，涉及基金安全、患者受益和企業(yè)利益，需要穩(wěn)妥有序開(kāi)展。從2021年開(kāi)始，國(guó)家醫(yī)保局對(duì)于限定支付的調(diào)整開(kāi)始落實(shí)到實(shí)踐中。一方面，對(duì)于2021年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中談判成功的94個(gè)藥品，支付范圍已全部與說(shuō)明書(shū)一致；另一方面，決定開(kāi)展醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)試點(diǎn)，根據(jù)企業(yè)自愿申請(qǐng)，將納入試點(diǎn)范圍的藥品支付范圍同步恢復(fù)至藥品說(shuō)明書(shū)。2022年的目錄調(diào)整則在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步優(yōu)化限定支付范圍：對(duì)于新準(zhǔn)入和續(xù)約的品種，醫(yī)保支付范圍根據(jù)企業(yè)申報(bào)情況確定，原則上與說(shuō)明書(shū)保持一致。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2022年調(diào)整新增談判及競(jìng)價(jià)準(zhǔn)入的108個(gè)藥品中，絕大多數(shù)藥品的醫(yī)保支付范圍與說(shuō)明書(shū)保持一致，僅8個(gè)品種支付范圍做出一定調(diào)整；對(duì)于目錄原有品種，主要調(diào)整放寬了國(guó)家集中帶量采購(gòu)中選藥品、國(guó)家基本藥物以及說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥發(fā)生變化藥品的醫(yī)保支付范圍；此外，對(duì)個(gè)別原支付范圍表述不合理的藥品做了修訂。對(duì)于醫(yī)保支付范圍下一步的調(diào)整方向，國(guó)家醫(yī)保局曾表示，下一步，將根據(jù)臨床用藥情況和醫(yī)?；鹬Ц赌芰?，逐步調(diào)整完善目錄內(nèi)藥品的醫(yī)保支付范圍。放權(quán)不等于濫用，醫(yī)生合理用藥“任重而道遠(yuǎn)”“將用藥選擇權(quán)、決策權(quán)真正還給臨床醫(yī)生?！闭{(diào)整限定支付范圍，符合醫(yī)生臨床用藥需求和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展需要，符合我國(guó)深化醫(yī)保制度改革的大方向，更加符合廣大參保人的利益。這不僅是國(guó)家醫(yī)保局優(yōu)化醫(yī)保目錄管理所邁出的重要一步；也是為更好地維護(hù)患者用藥公平、改善醫(yī)患關(guān)系、方便臨床合理施治所作出的一項(xiàng)有意義的調(diào)整。但也正因?yàn)槿绱耍?/span>醫(yī)生在真實(shí)的臨床場(chǎng)景中所扮演的角色就變得更加重要。不管是從確保合理用藥的角度，還是從提高醫(yī)?；鹗褂眯实慕嵌?，都需要醫(yī)生在衛(wèi)生、藥品監(jiān)管、醫(yī)保等多方面的政策和法規(guī)的框架內(nèi)，給予患者最合理的處方，真正把權(quán)力用好，這也是推進(jìn)“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展與治理所應(yīng)該遵循的方向。
