來源：轉載 賽柏藍 | 發(fā)表時間：2023-09-11
《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2023年下半年重點工作任務》明確，“研究完善兩票制有關政策措施”。
兩票制5年
國家衛(wèi)健委等發(fā)文提及最新方向：研究完善
7月下旬，國家衛(wèi)健委等六部門發(fā)布《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2023年下半年重點工作任務》，其中第（十五）條明確要“研究完善兩票制有關政策措施”。
具體表述為：
“加強藥品供應保障和質量監(jiān)管。持續(xù)推進基本藥物優(yōu)先配備使用。加強短缺藥品協(xié)同監(jiān)測預警和分級應對。探索完善藥品流通新業(yè)態(tài)新模式，加快藥品流通行業(yè)創(chuàng)新發(fā)展。開展藥品臨床綜合評價，完善藥品使用監(jiān)測工作機制，促進規(guī)范合理用藥。對國家組織藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購中選產(chǎn)品全覆蓋抽檢，開展疫苗生產(chǎn)企業(yè)全覆蓋巡查和血液制品生產(chǎn)企業(yè)抽查檢查。合理進口必要的藥品和醫(yī)療器械。研究完善“兩票制”有關政策措施。（國家藥監(jiān)局、工業(yè)和信息化部、商務部、國家衛(wèi)生健康委、稅務總局、市場監(jiān)管總局、國家醫(yī)保局等按職責分工負責）”
筆者認為，關于兩票制這一最新的政策方向符合業(yè)內(nèi)期待。
推行兩票制，源自2016年4月國務院常務會議明確的：“推行從生產(chǎn)到流通和從流通到醫(yī)療機構各開一次發(fā)票的‘兩票制’?！?o:p style="margin:0px;padding:0px;outline:0px;max-width:100%;box-sizing:border-box !important;overflow-wrap:break-word !important;">
而最早在“執(zhí)行”層面有明確要求的文件，是2016年12月國務院醫(yī)改辦等八部門發(fā)出的《關于在公立醫(yī)療機構藥品采購中推行‘兩票制’的實施意見（試行）》。
其中第六條提出，“切實加強‘兩票制’落實情況的監(jiān)督檢查”，特別是其第一款規(guī)定“各省（區(qū)、市）藥品集中采購機構要加強藥品集中采購工作監(jiān)督管理，對不按規(guī)定執(zhí)行‘兩票制’要求的藥品生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)，取消投標、中標和配送資格，并列入藥品采購不良記錄?！薄Ｇ移浜笙嚓P條款明確了各政府部門的職責，兩票制從“推行”進入“執(zhí)行”。
從2017年底全國近30個省先后響應并推行兩票制的文件開始，我國全面推行兩票制已有五年多。
兩票制5年
凈化流通環(huán)節(jié)，治理亂象
當初提出兩票制，是為了減少藥品流通環(huán)節(jié)、降低流通費用進而降低最終銷售價格。
具體來看，兩票制有利于規(guī)范流通秩序，提高流通效率；有利于加強藥品監(jiān)管，實現(xiàn)藥品質量、價格的可追溯，保障群眾的用藥安全；有利于凈化流通環(huán)節(jié)，治理藥品流通領域的亂象，依法打擊非法掛靠、商業(yè)賄賂、偷稅漏稅等違法行為；有利于深化藥品領域改革，助推企業(yè)的轉型升級、做大做強，提高行業(yè)的集中度，促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展，實現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動”改革。
根據(jù)筆者梳理，國務院文件對一票制是“鼓勵”，對兩票制是 “推行。”用詞十分謹慎精準：一個“鼓勵”，一個“推行”。
也就是說，藥品流通領域“票”應當少——因為增加不必要的流通環(huán)節(jié)，可能增加流通成本、推高終端藥價。
集采之后的現(xiàn)實情況是：隨著集采常態(tài)化，應采盡采，越來越多的集采藥品，其終端價格取決于集采投標或集采中的雙方議價，與流通環(huán)節(jié)幾票制關聯(lián)不大，“票”再多，也影響不了集采價。
以往，部分企業(yè)通過增多票制和流通環(huán)節(jié)，推高藥品終端價格的邏輯在集采面前已經(jīng)開始失效。
兩票制的研究完善
或開始提上日程
筆者從醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的現(xiàn)實情況看，無論是一票兩票還是多票，都有一定的實際需要和存在空間。
究其原因，主要是因為藥品銷售的特殊性。從供給端來看，各家藥品企業(yè)的銷售品規(guī)，少則數(shù)十、多則數(shù)百，且不同品規(guī)銷售量多少不一；從需求端來看，采購主體是各家醫(yī)院，需要數(shù)千個藥品品規(guī)，并且配送點分散在較大區(qū)域的近千家醫(yī)院藥房，屬于非常典型的點多面廣量少時緊。
這就導致藥品銷售必須依賴商業(yè)流通企業(yè)作為中介，這也是主流合規(guī)的商業(yè)批發(fā)企業(yè)仍然良好存續(xù)發(fā)展的長期基礎。
在有些情況下，一家藥品企業(yè)針對多家醫(yī)院、一家醫(yī)院針對多家藥品企業(yè)、每家分別辦理多個品規(guī)的藥品訂單、配送、收貨、結算，時間、人力、物力、財力的投入是比較大的。
也存在有些情況，如縣及縣以下的基層醫(yī)療機構，很多藥品的單個配送成本甚至高于藥品本身的價值。企業(yè)就需要以地域為單位，把點多量少分散的某些藥品，集中銷售編組配送，以降低綜合成本。
所以，在邊遠地區(qū)、農(nóng)村地區(qū)實施兩票制，不少地方針對部分特殊藥品均提出了不限制兩票，可以適當增加票制的規(guī)定。
具體來看，四種情況有特別規(guī)定：
一是順應現(xiàn)代藥品企業(yè)發(fā)展趨勢，對藥品生產(chǎn)企業(yè)或科工貿(mào)一體化的集團型企業(yè)所設立的僅銷售本企業(yè)(集團)藥品的全資或控股商業(yè)公司(全國僅限一家商業(yè)公司)，境外藥品國內(nèi)總代理(全國僅限一家國內(nèi)總代理)可視同生產(chǎn)企業(yè)。對藥品流通集團型企業(yè)內(nèi)部向全資(控股)子公司或全資(控股)子公司之間調(diào)撥藥品可不視為一票，但最多允許開一次發(fā)票。
二是為保障基層藥品的有效供應，規(guī)定藥品流通企業(yè)為特別邊遠、交通不便的鄉(xiāng)(鎮(zhèn))和村級醫(yī)療衛(wèi)生機構配送藥品時，允許在“兩票制”的基礎上再開一次藥品購銷發(fā)票。
三是為應對自然災害、重大疫情、重大突發(fā)事件和病人急(搶)救等特殊情況，緊急采購藥品或國家醫(yī)藥儲備藥品，可實行特殊處理。
四是對麻醉藥品和第一類精神藥品流通經(jīng)營，仍按國家現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。
筆者認為，企業(yè)作為市場經(jīng)濟的主體之一，會根據(jù)商品的銷售總量、銷售地域、銷售方式，按照市場交易成本最小、收益最大的原則選擇不同票制進行流通配送。
一般情況下，兩票制符合藥品流通規(guī)律，流通環(huán)節(jié)不多，費用較低，是企業(yè)首選。但，對某些量小面廣、銷售分散的藥品，選用三票制更為方便、更有性價比。
實際的流通場景是增加環(huán)節(jié)未必增加成本，甚至可能由于環(huán)節(jié)流動量的擴大而降低成本，特別是在縣及縣以下層級。所以，適應不同的藥品銷售需要，各種票制都不排除使用。
在剛開始推行兩票制時，浙江省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會曾做過一個調(diào)查，若按銷售金額計，大約有1%的藥品銷售實行一票制，60%的藥品銷售實行兩票制，其他實行三票及以上票制。也就是說，從數(shù)據(jù)來看，兩票制已經(jīng)是藥品銷售的主流。
當前的藥品流通，特定時期的層層批發(fā)、層層加價已不復存在，由于全面推開藥品集中帶量采購所確定的藥品價格，票制增加就必然會推高藥價的邏輯也在逐漸被改寫。
至于利用多票制提取資金實施掛靠、走票、回扣等非法經(jīng)營的行為，隨著相關政府部門的嚴格監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)一例，查處一例，直至追究受掛靠方的責任，相信會被逐漸禁止。
實施兩票制已經(jīng)五年多，醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)院，也在逐漸發(fā)現(xiàn)符合交易實際需要，相對合理的票制。
不同的票制，適應不同的需要，按照《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2023年下半年重點工作任務》，兩票制的研究完善即將提上日程。
