來(lái)源：轉(zhuǎn)載 賽柏藍(lán) | 發(fā)表時(shí)間：2024-04-18
一場(chǎng)全國(guó)范圍的醫(yī)保基金違法違規(guī)問(wèn)題專項(xiàng)整治即將開始。
醫(yī)保基金違法違規(guī)問(wèn)題專項(xiàng)整治開始
4月16日晚，國(guó)家醫(yī)保局、最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)健委六部門聯(lián)合印發(fā)《2024年醫(yī)?；疬`法違規(guī)問(wèn)題專項(xiàng)整治工作方案》。
國(guó)家飛行檢查、省級(jí)飛行檢查、市級(jí)交叉檢查將以骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域問(wèn)題清單為重點(diǎn)。
之后，國(guó)家醫(yī)保局將制定下發(fā)這六大重點(diǎn)領(lǐng)域的問(wèn)題清單。
4月8日，國(guó)家醫(yī)保局等六部門已經(jīng)聯(lián)合召開2024年全國(guó)醫(yī)?；疬`法違規(guī)問(wèn)題專項(xiàng)整治工作會(huì)議，部署2024年重點(diǎn)工作。
隨著專項(xiàng)整治方案的發(fā)布，2024年醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作重點(diǎn)確定：
一是聚焦虛假診療、虛假購(gòu)藥、倒賣醫(yī)保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為，開展嚴(yán)厲打擊；
二是聚焦醫(yī)?；鹗褂媒痤~大、存在異常變化的重點(diǎn)藥品耗材，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)基金使用情況，重點(diǎn)查處欺詐騙保行為。
三是聚焦骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域，全面開展自查自糾。
值得注意的是，2023年5月，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》，明確提出要推進(jìn)專項(xiàng)整治常態(tài)化。同年，國(guó)家醫(yī)保局制定骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療六大領(lǐng)域檢查指南，指導(dǎo)各地醫(yī)保部門開展整治。
顯然，骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療是醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重點(diǎn)關(guān)注領(lǐng)域。
同時(shí)，國(guó)家醫(yī)保局在《2024年醫(yī)?；疬`法違規(guī)問(wèn)題專項(xiàng)整治工作方案》政策解讀中透露，針對(duì)丁苯酞、司美格魯肽等下發(fā)疑點(diǎn)線索，查處一批超量開藥、超范圍用藥、倒賣醫(yī)保藥品行為。
2023年，國(guó)家醫(yī)保局、最高檢、公安部、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)健委聯(lián)合印發(fā)《2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作方案》，人血白蛋白、貝伐珠單抗、安宮牛黃丸、通心絡(luò)片（膠囊）等120個(gè)醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前的藥品、耗材都作為重點(diǎn)對(duì)象被納入監(jiān)管范圍。
醫(yī)?；鹗褂媒痤~大、存在異常變化的重點(diǎn)藥品耗材依然是2024年醫(yī)保基金監(jiān)管的工作重點(diǎn)。
02
腐敗問(wèn)題“探照燈”已經(jīng)點(diǎn)亮
大數(shù)據(jù)監(jiān)管防線正在建成
方案進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)，各部門要加強(qiáng)與紀(jì)檢監(jiān)察部門的銜接配合，積極移交涉嫌腐敗相關(guān)問(wèn)題線索。有關(guān)部門要把醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問(wèn)題集中整治與專項(xiàng)整治一體謀劃、一體部署、一體推進(jìn)。
2024年1月9日，全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議召開，也明確2024年將強(qiáng)化基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)。實(shí)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管全面覆蓋、非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管精準(zhǔn)打擊，發(fā)揮好治理醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問(wèn)題的探照燈作用。
相較于往年，今年醫(yī)保基金違法違規(guī)問(wèn)題專項(xiàng)整治工作參與部門進(jìn)一步增加，從最初聯(lián)合國(guó)家衛(wèi)生健康委、公安部開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)“回頭看”，到2023年最高人民檢察院、財(cái)政部加入專項(xiàng)整治，2024年最高人民法院加入。
國(guó)家醫(yī)保局等六部門在專項(xiàng)整治中將分工協(xié)作、各司其職，比如，財(cái)政部門負(fù)責(zé)根據(jù)職責(zé)對(duì)醫(yī)?；鹗褂霉芾砬闆r實(shí)施監(jiān)督并協(xié)助查驗(yàn)醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)等工作。
進(jìn)入2024年第二季度，腐敗問(wèn)題“探照燈”已經(jīng)點(diǎn)亮。
虛假用藥、虛構(gòu)病歷、虛設(shè)檢驗(yàn)、虛記耗材、違反規(guī)定收費(fèi)、串換項(xiàng)目收費(fèi)、過(guò)度診療、套餐式打包多收費(fèi)；門診虛開處方、藥店空刷醫(yī)?？ㄌ兹♂t(yī)保基金、將保健品等串換為醫(yī)保藥品；騙取生育津貼、隱瞞工傷騙取醫(yī)?；?、冒用已故人員參保身份騙保等行為被點(diǎn)名。
騙保手段迭代升級(jí)的同時(shí)，醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式也不斷進(jìn)化——從人工抽單式現(xiàn)場(chǎng)審查到智能審核、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)監(jiān)管等現(xiàn)代信息技術(shù)手段綜合應(yīng)用，監(jiān)管精準(zhǔn)性、實(shí)效性整體提升。
僅2023年一年，通過(guò)事中審核，醫(yī)保拒付23.24億元。
2024年，國(guó)家醫(yī)保局將繼續(xù)運(yùn)用各類大數(shù)據(jù)模型篩查分析可疑數(shù)據(jù)線索，并強(qiáng)化醫(yī)院端事前提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管，構(gòu)筑全流程、全領(lǐng)域、全鏈條的大數(shù)據(jù)監(jiān)管防線，持續(xù)提升基金監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和查處能力。
回顧2023年，瞄準(zhǔn)醫(yī)?；疬`法違規(guī)問(wèn)題，32690名違法違規(guī)人員被處理，6220名犯罪嫌疑人被抓獲，隨著《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問(wèn)題的指導(dǎo)意見》的出臺(tái)，欺詐騙保犯罪行為將被嚴(yán)厲打擊。
2024年4月，醫(yī)?；疬`法違規(guī)問(wèn)題專項(xiàng)整治啟動(dòng)部署；2024年5月前，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全面自查；2024年11月前，國(guó)家六部門聚焦重點(diǎn)，集中整治。
醫(yī)保基金違法違規(guī)問(wèn)題專項(xiàng)整治工作，發(fā)令槍聲已經(jīng)響起。
