來源：轉(zhuǎn)載賽柏藍 | 發(fā)表時間：2024-09-11
二次議價將成為價格治理的重要工具。
飽受爭議卻又常見的二次議價
廣義上來說，二次議價指買方和賣方在交易過程中，在既定的議價結(jié)果之外，進行的第二次價格協(xié)商。
具體到藥品采購層面，就是在主流的省級藥品價格之外，由省級以下的采購單位（如地市、醫(yī)共體/醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)院等），再次向供應(yīng)商發(fā)起議價的行為。
雖然二次議價一直飽受爭議，醫(yī)院二次議價的行為在業(yè)內(nèi)卻十分常見。
究其原因：
一是大政策并無禁止，在國家層面，僅明確不得對集采中選藥品二次議價，而對于普通掛網(wǎng)藥品，價格治理本身就是一個多方參與價格機制形成的過程；
二是省級采購層面留有余地，由于很多省份本身普通掛網(wǎng)藥品的屬性即為“限價掛網(wǎng)（承諾掛網(wǎng)價為最高采購價）”或“議價掛網(wǎng)（需要醫(yī)療機構(gòu)議價方可產(chǎn)生價格）”，在政策上即默許了醫(yī)療機構(gòu)展開議價；
三是醫(yī)療機構(gòu)有動力，“二次議價”本身可以給醫(yī)療機構(gòu)帶來新的收益用來補貼醫(yī)院財政。而且在某種程度上，二次議價意味著地方對于用藥目錄管理權(quán)力進一步收緊，從而在供需關(guān)系上擁有更高話語權(quán)。
此外，既往的二次議價雖然麻煩，但一般不會對企業(yè)的整體價格體系造成太大影響。
一方面，既往的二次議價往往由單家醫(yī)院或小型地級市發(fā)起，其規(guī)模決定了其議價能力有限；另一方面，醫(yī)院一方希望二次議價的收益補貼財政、企業(yè)一方希望二次議價降幅不體現(xiàn)在票面上以保護價格體系，所以既往的二次議價往往以暗扣為主，實際的開票價格仍然是省級掛網(wǎng)價。
然而，時代在發(fā)展，任何的低價都無從遁形。
固有的二次議價體系難以維系
今年年初，國家醫(yī)保局公布了一批藥品監(jiān)測價，從結(jié)果來看，地市級議價、GPO議價、醫(yī)聯(lián)體議價被采集的情況十分普遍，但省級帶量采購的價格并未納入監(jiān)測價的采集范圍。
換言之，在價格機制的認(rèn)定上，普通藥品基本只有帶量采購價格和非帶量采購價格之分，任何不帶量的二次議價價格的保密都難以兌現(xiàn)。
然而二次議價面臨的更大沖擊還在后面——即將執(zhí)行的“數(shù)字化電子發(fā)票”體系。
受《關(guān)于進一步深化稅收征管改革的意見》這一政策影響，數(shù)電發(fā)票陸續(xù)在全國鋪開。
在這一政策未到來之前，商業(yè)還可以通過按中標(biāo)價開票，然后在年底一并沖紅的方式規(guī)避價格采集風(fēng)險，但在數(shù)電發(fā)票執(zhí)行之后，二次議價產(chǎn)生的差價沖紅需關(guān)聯(lián)至發(fā)票對應(yīng)的行次商品，如果沖差后發(fā)生退貨也需按照沖差后的價格處理，一旦醫(yī)院二次議價發(fā)生頻率較高的省份，如安徽、湖南等，全面執(zhí)行數(shù)電發(fā)票，二次議價體系的處理便成了極為棘手的問題。
此外，正在火速推進的溯源碼和醫(yī)保基金直接結(jié)算制度也對二次議價體系造成了一些影響。
在上述制度下，原本難以被監(jiān)管的發(fā)票體系可以直接被抓取成數(shù)字，更便于監(jiān)管部門定點采集和梳理藥品價格。
最為關(guān)鍵的還是省級以上管理部門的態(tài)度，國家醫(yī)保局在2022年10月的一份答復(fù)函中表態(tài)——“對于國家和地方集采以外的藥品，實行省級醫(yī)藥采購平臺掛網(wǎng)采購，醫(yī)療機構(gòu)可開展聯(lián)合采購、專項采購或委托第三方開展集團采購，形成多元采購方式”，可以理解為對于二次議價的開放態(tài)度。
與此同時，近日，湖南省發(fā)文提到“嚴(yán)禁價格低進高出和結(jié)算時的明折暗扣等任何方式的變相返點、返利、回扣等違規(guī)行為”，也充分體現(xiàn)了省級管理部門對于規(guī)范二次議價行為的決心。
在一層層政策組合拳之下，二次議價形成的價格必然無所隱藏，而原有的保護價格體系的二次議價套路（如暗扣等）已然無法繼續(xù)。
原有的“二次議價”默契平衡即將被打破、重塑。
二次議價的是與非
縱觀全球，醫(yī)院采購藥品的模式可以按照政府管制的寬松程度大體分為以下三種：
一是政府通過采購合同強監(jiān)管。由政府或主管機構(gòu)定期組織藥品的集采，簽署采購合同，醫(yī)院只負責(zé)采購和使用，不涉及價格問題。在這種模式下，受招標(biāo)要求和采購合同的限制要求，醫(yī)院難以實現(xiàn)二次議價，且基本沒有二次議價的空間（如英國、我國香港、丹麥、我國帶量采購相關(guān)藥品，均采用此種模式）。
二是政府制定參考價格，醫(yī)院自主采購。最常見的是醫(yī)保支付價格參考，即超出部分自費，低于部分歸醫(yī)療機構(gòu)支配（德國、法國、荷蘭、中國臺灣等地區(qū)參考此模式），也有部分地區(qū)僅為醫(yī)療機構(gòu)采購參考價格（如葡萄牙和日本等），在該模式下，醫(yī)院有一定的議價權(quán)限，但議價能力相對偏低。
三是GPO模式。如美國，政府不干預(yù)藥品價格，醫(yī)院或醫(yī)院主管部門自主組織采購，但由于單家醫(yī)院規(guī)模有限，往往需要第三方的藥品團購組織（GPO）來進行議價。
在我國，藥品帶量采購屬于第一種模式，因此對帶量采購產(chǎn)品的二次議價既無效也不合法。
但對于普通掛網(wǎng)藥品，其價格形成機制卻是這三種模式兼而有之——有的品種經(jīng)過一輪輪、一波波的限價競價條款后勉強維持掛網(wǎng)價；但也有品種受一些歷史原因影響，存在價格偏高、且短期內(nèi)無法有效治理的問題。
正因如此，二次議價在一定程度上有其必要性。
從法理邏輯而言，在交易的任何一個環(huán)節(jié)，買方都有向賣方議價和還價的權(quán)力，作為整個醫(yī)藥流通鏈條的終端環(huán)節(jié)，在沒有其他合同約束的情況下，醫(yī)療機構(gòu)也可以選擇性地向生產(chǎn)企業(yè)發(fā)起議價。
從治理效果來看，單位治理規(guī)模越小，其治理的針對性往往越強，可選擇的治理手段往往更多。因此，對于一些有地方用藥特色的品種，短期內(nèi)無國家治理的可能性，從地方維度展開議價反而有可能比大規(guī)模的議價產(chǎn)生更好的效果。
但與此同時，二次議價面臨的詬病也由來已久。
一旦出現(xiàn)二次議價，那么首次議價（無論是談判、競價、治理）勢必會有所保留，反而導(dǎo)致劣幣驅(qū)逐良幣；此外，如無限制地將議價的權(quán)力下放到醫(yī)療機構(gòu)，則勢必引起腐敗和利益勾結(jié)（基層的信息不對稱性最高，受監(jiān)管的難度最大）；再者，藥品的招標(biāo)議價絕非易事，如何保障議價流程的合規(guī)性，也是需要考量的難題。
有無相生，難易相成。
我國用藥多樣性之高、藥品規(guī)模體量之大世所罕見，絕非某一種采購模式可以絕對解決問題，在此基礎(chǔ)上，對于過渡在幾種采購模式之間的二次議價，更需要辯證思考。
二次議價已成大勢
近幾個月來，有關(guān)地市級議價的文件頻繁流出。
已對外公開的包括：正在執(zhí)行中的張家界市集中采購議價、已經(jīng)出臺方案、目錄等待開標(biāo)的鷹潭市醫(yī)聯(lián)體等（不包含地市牽頭的聯(lián)盟帶量采購），還有一些地市正在進行二次議價的籌備工作（未對外公開）。
在當(dāng)前的政策體系下，以某家醫(yī)院、某個醫(yī)共體或者地市的存量市場為籌碼進行議價效果很難理想。
一是各地的實際交易價格被采集已是不爭的事實，很難通過“二次議價”不影響全國價格體系來談判；二是敢于承擔(dān)價格風(fēng)險在地級市降價的企業(yè)往往都是光腳的新玩家，或是急于追求現(xiàn)金流的苦命玩家，相較于原有的用藥體系，顯然這些玩家的質(zhì)量管理能力難以持續(xù)保障；三是帶量采購發(fā)展至今，應(yīng)采而未采的品種已經(jīng)不多，一個地市/醫(yī)聯(lián)體的議價能力，無法和巨型省級聯(lián)盟相比。
二次議價大勢下，采購政策是否能更加合理，筆者僅在此提出拋磚引玉的思考。
一是將單一的地市級/醫(yī)聯(lián)體議價，改為定向的帶量聯(lián)動。在征得省級主管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)企業(yè)的同意后，對于一些本市/本醫(yī)聯(lián)體用量較大且外省已有集采價格的藥品，定向進行帶量聯(lián)動，并根據(jù)廠牌報量。這樣一來，企業(yè)方不需要擔(dān)心價格體系風(fēng)險問題，醫(yī)院方原有的用藥方案受到的影響最小，政府也獲得了目前國內(nèi)最低價格的相關(guān)藥品。同時，帶量聯(lián)動的整體工作量和流程風(fēng)險遠低于重新開標(biāo)，可謂一舉四得。
二是對于全國無帶量采購價格的藥品，適度采取項目合作的方式，與企業(yè)一對一進行磋商協(xié)作。對于用量較高且無帶量采購價格的藥品，由地方政府或醫(yī)聯(lián)體出面，商討公益性項目合作的可行性，如縣域醫(yī)共體的基層醫(yī)生培養(yǎng)、癌癥患者的早期篩查、地方**中心的配套與配備等，但應(yīng)注意合同內(nèi)容，一般來說，地方政府出面，以商業(yè)合作或招商引資的模式來設(shè)計相對更加合理。
三是應(yīng)減少單家醫(yī)院直接二次議價的模式。單家醫(yī)療機構(gòu)的議價能力往往有限，且醫(yī)療機構(gòu)相比于政府機構(gòu)，對于藥品議價的風(fēng)險意識、流程管理意識往往更加淡薄，同時對醫(yī)院來說，如按正常流程在線上與企業(yè)完成二次議價，所產(chǎn)生的降幅也無法直接彌補醫(yī)院財政。
管理總會愈發(fā)精細，技術(shù)也總會愈發(fā)成熟，在新時代政策的沖擊之下，二次議價也遲早需要走向陽光里，成為補充我國當(dāng)下價格體系的零配件，來完善我國藥品的“價格治理”工程。
